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Erstellt:12.01.2013
Aktualisiert:20.02.2014
  

Novellierung des Transplantationsgesetzes


Am 01.11.2012 trat das Gesetz zur Regelung der Entscheidungs­lösung im Trans­plantations­gesetz in Kraft. Es nimmt die Kranken­kassen in die Pflicht, bei ihren Ver­sicherten die Bereit­schaft zur Organ­spende zu fördern. Konkret bedeuet das, daß künftig alle Ver­sicherten ab 16 Jahren regel­mäßig von ihren Kranken­kassen an­geschrieben und auf­gefordert werden sollen, eine Erklärung über ihre Bereit­schaft zur Organ­spende abzugeben. Die Erklärung soll auf der elektro­nischen Gesund­heits­karte der Kranken­kassen regi­striert werden. Auch bei Behörden­gängen wie bei­spiels­weise der Bean­tragung eines neuen Personal­aus­weises oder bei der Führer­schein­ausgabe soll die Spenden­bereit­schaft erfragt, und Info­material aus­gehändigt werden. Es ist also an der Zeit, sich mit dem Thema aus­einander zu setzen, denn da die Broschüren die Spenden­bereit­schaft erhöhen sollen, liegt es auf der Hand, daß die zwie­lichtigen Aspekte der Organ­trans­plantation wohl eher nicht darin zu finden sein werden...

Herz- Lungen Maschine

In Zeiten, als man noch keine Organe trans­plantierte und die Geräte­medizin noch in den Kinder­schuhen steckte, war die Sache recht einfach. Wessen Herz nicht mehr schlug und wer nicht mehr atmete, der war tot. Zur Sicher­heit ließ man die Leiche noch einige Zeit liegen - die so­genannte Toten­ruhe - und wer sich in dieser Zeit nicht mehr regte und Flecken bekam, war nicht nur tot, sondern Mause­tot.

Dann kam die Gerätemedizin und 1952 wurde die Herz- Lungen­maschine erfunden. Jetzt wurde es schon kompli­zierter, denn ein Herz, das zu schlagen aufgehört hatte, konnte selbst noch nach einer Stunde mit Strom­stößen (Defibrillator) wieder in Gang gesetzt werden und man konnte den Kreis­lauf eines Menschen mit eben jener Herz- Lungen­maschine fast beliebig lange in Gang halten. Aber wie lange sollte man das tun, wenn der Betroffe das Bewußt­sein ein­fach nicht wieder erlangen wollte? Eine Woche? Einen Monat? Ein Jahr oder gar Jahr­zehnte? Eine eher prag­matische als wissen­schaft­lich begründete Lösung des Problems - auch im Hin­blick auf die ersten Erfolge in der Trans­plantations­medizin - war 1968 die Defini­tion des sogenannten Hirntodes, welche eine Kommission der Harvard Medical School 1968 in den USA entwickelte und in Deutschland wie folgt definiert ist:

Der Hirntod wird definiert als Zustand der irrever­sibel erloschenen Gesamt­funktion des Groß­hirns, des Klein­hirns und des Hirn­stamms. Dabei wird durch kontrol­lierte Beatmung die Herz- und Kreis­lauf­funktion noch künstlich auf­recht­erhalten. Quelle

Im medizinischen Alltag wird der Hirntod meist nur klinisch diagnosti­ziert: Licht­starre Pupillen, keine Reflexe, keinerlei Spontan­atmung und tiefe, unweckbare Bewußt­losigkeit. Sind diese Symtome vor­handen und der Patient kommt nicht für eine Organ­spende in Frage, werden intensiv­medizinische Maß­nahmen und Reanimations­versuche i.d.R. ein­gestellt.

Sollen dem Patienten jedoch Organe zur Trans­plan­tation ent­nommen werden, muß nach den Richt­linien der Bundes­ärzte­kammer ein zweiter Arzt, der aber ledig­lich über eine mehr­jährige Erfahrung in der Intensiv­behandlung verfügen muß, die Diagnose einige Stunden später bestätigen. Ein Neurologe muß nicht hinzu­gezogen werden und die Funktionen des Cortex und des Klein- und Mittel­hirns werden nicht unter­sucht. Eine Geräte­diagnostik mittels Elektro-­Enzephalogramm (EEG) ist eben­falls nicht erforder­lich und nur bei Kin­dern bis zum voll­endeten zweiten Lebens­jahr vor­geschrieben:

Der Hirntod kann in jeder Intensiv­station auch ohne ergänzende apparative Dia­gnostik fest­gestellt werden. Die Besonder­heiten im Kindes­alter werden im Abschnitt 4, die Besonder­heiten bei primären infra­tentori­ellen Hirn­schädigungen in Anmerkung 6 beschrieben. Quelle

Wird dennoch ein EEG durch­geführt, so misst dieses nur die Aktivität der oberen Schicht des Gehirns direkt unter der Schädel­decke bis in maxi­mal 5 cm Tiefe weil nur diese Signale stark genug sind, um vom Gerät wahr­genommen zu werden. Zeigt es eine Null­linie, heißt das also nur, daß das Groß­hirn inaktiv ist. Die Null­linie sagt nichts über die Aktivität in den tieferen Schichten des Gehirns. Das Klein- und Mittel­hirn wird also auch in diesem Fall nicht unter­sucht. Dies wäre erstens sehr auf­wändig und kompli­ziert ist und man geht schlicht davon aus, daß bei defektem Hirn­stamm auch das Klein­hirn nicht mehr durch­blutet wird und ab­stirbt. Eine Annahme also.

Die als hirn­tot diagnosti­zierte Julia Tavalaro er­wachte nach acht Monaten und konnte sich weder bewegen noch bemerk­bar machen. Sechs Jahre lang bekam sie alles mit, was in ihrem Zimmer geschah. Erst dann wurde ihr locked-­in Syn­drom bemerkt und es wurde ihr schließ­lich geholfen.

Die Definition des Hirnr­todes löst gleich zwei Probleme. Erstens kann man bei einem Nicht­spender nun ent­scheiden, ob man die lebens­erhaltenden Maß­nahmen fort­führt oder nicht. Viel wichtiger im Hin­blick auf die Organ­spende ist aber, daß man nun einen Menschen für tot erklären kann, der es im Grunde noch gar nicht ist, denn sein Körper (im Trans­plantations­gesetz Rest­körper genannt) wird schließ­lich durch­blutet, er ist warm, seine Organe arbeiten und der Stoff­wechsel ist aktiv. Ein solcher Mensch ist für jeden Men­schen klar erkenn­bar alles andere als tot und selbst unter Experten ist es überhaupt nicht strittig, daß bei Hirn­toten noch Leben vor­handen ist. Aber die neue Defi­nition des Hirntodes ermöglicht es nun, diesen Menschen recht­lich für tot zu erklären und seine Organe zu ent­nehmen, sofern er oder seine Angehörigen für den Fall des Todes der Ent­nahme zugestimmt haben. Der Hirn­tod ist also eine juris­tische Vor­ver­legung des Todes aus trans­plantations­medi­zinischen oder wirt­schaft­lichen Inter­essen. Aus wissen­schaft­licher Sicht sind Hirn­tote keines­wegs tot.

Für die Verwendung der Organe zur Trans­plantation ist es enorm wichtig, daß der Körper des Spenders noch bis zur Ent­nahme lebt, denn nur dann sind die Organe frisch genug um als Spende über­haupt in Frage zu kommen. Schließlich zählt jede Minute und die Organe müssen unter Umständen noch mehrere hundert Kilo­meter quer durch Europa ver­schickt werden. Mit anderen Worten muß man dem noch lebenden Men­schen die Organe ent­nehmen und erst bei dieser Ernte, wie die Medinziner das Aus­weiden nennen, stirbt der Patient dann wirkl­lich.

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Herz Explantation in Russland

Und dieser Tod verläuft dann ungefähr so: Der für hirntot Erklärte wird auf den OP Tisch gelegt und an den Armen und Beinen fest­geschnallt. Danach werden dem erklärten Toten Muskel­relax­antien verab­reicht. Das sind Mittel, die ver­hindern, daß der Organ­spender sich bewegt oder gar um sich schlägt. Schmerz­stillende Medi­kamente oder Schlaf­mittel brauchen nicht verab­reicht zu werden, weil eine Schmerz­wahr­nehmung nach der Definition des Hirn­todes ja nicht mehr möglich ist. Wenn der Betroffene Glück hat, führt der Anästhe­sist dennoch eine Narkose durch, die Chance liegt bei 1:1. Während der Explantation laufen die lebens­erhaltenden Geräte weiter. Der Rumpf wird vom Kinn bis zur Scham­beinfuge auf­geschnitten. Das Brust­bein wird auf­gesägt und Brust­korb und Bauch­raum werden mit mit Metall­bügeln weit auf­gespreizt. Es werden Kanülen in die Becken­arterien gelegt, um eine Perfusions­lösung - eine Nähr­stoff­lösung zur zur Konser­vierung der Organe - in den Körper ein­zu­bringen. Nach und nach wird das Blut mit dieser Lösung angereichert. Die Opera­teure nehmen derweil die Haut­lappen an den auf­geschnittenen Rändern und halten diese hoch, so dass im Brust­korb eine Wanne entsteht. Dort­hinein werden nun zur Kühlung mehrere Liter eis­kalten Wassers eingefüllt und anschließend wieder ab­gesaugt. Nun werden zunächst jene Organe und Gewebe ent­nommen, deren Ent­fernung den Kreis­lauf nicht beein­trächtigt wie z.B. Sehnen, Bänder, Knochen, Augen oder auch die Geschlechts­teile. Erst danach die Organe, also die Nieren, Leber, Lunge und zwar eben­falls in der Reihen­folge beginnend mit der geringsten Beein­trächti­gung des Kreis­laufs. Die ganze Proze­dur kann je nach Umfang der Ent­nahme bis zu sechs Stunden dauern. Das noch schlagende Herz wird zuletzt entfernt. You have to keep the patient's heart beating all the way through the operation until the organs have been removed.. Für die Bestattung wird der Körper vom Pflege­personal aus­gestopft und mit Uten­silien wie bspw. Holz­latten oder Besen­stielen stabilisiert und dann zu­genäht. Die Augen­höhlen werden zugeklebt oder mit Glas­augen aus­gestattet.

Nun stellt sich vor diesem Hinter­grund die Frage, warum man einen toten Organ­spender (manchmal) anästhesiert? Sind sich die Ärtze ihrer Diagnose doch nicht so ganz sicher?

Tatsache ist, daß die Trans­plantations­ärzte ein massives Inter­esse daran haben, den Hirn­tod so schnell wie nur möglich zu diagnosti­zieren und es sogar vorkommt, daß nicht einmal die vor­geschriebene Warte­zeit bis zur zweiten Diagnose ein­gehalten wird. Erstens weil die Angehörigen in ihrem Schock­zustand sehr viel leichter zur Frei­gabe der Organe zu über­reden sind und zweitens, weil bei zu langem Warten eventuell die Spender­organe verloren gehen, sollte der Kreis­lauf des Spenders aus irgen­deinem Grunde nicht auf­recht erhalten werden können. Bei der Eile und dem Druck, Organe für die rund 12.000 Patienten auf den Warte­listen zu beschaffen, kommt es dann immer wieder zu fatalen Fehlern, wie folgender Bericht verdeutlicht:

Nicht selten werde zudem der Hirn­tod von Ärzten in kleineren Kranken­häusern, aber auch in Uni­kliniken fälschlicher­weise vermutet oder nicht exakt nach den Richt­linien der Bundes­ärzte­kammer fest­gestellt. Das DSO-­Team aus Nieder­sachsen etwa habe bei knapp 50 Unter­suchungen 21-mal den Hirn­tod nicht sichern können, sagt Deutschmann.
Quelle Dt. Ärzteblatt 2006 ; 103(19): Thimo Blöß: Organspende-Stiftung in der Kritik

Das ist zwar nur eine nicht­repräsentative Stich­probe, aber die Zahl ist schockierend: In beinahe jedem zweiten Fall, also in 21 von 50 Fällen - das sind 42 Prozent - konnte der zuvor von zwei unabhängigen Ärzten diagnosti­zierte Hirn­tot bei der Über­prüfung durch das DSO-­Team (Deutsche Stiftung Organ­spende  ) nicht bestätigt werden. Es gibt keinen ratio­nalen Grund anzunehmen, daß aus­gerechnet diese Stich­probe ein signi­fikanter Aus­reißer nach oben oder unten gewesen ist. Über­tragen auf die 3.000 bis 5.000 Hirn­tod-­Diagnosen wären das stolze 1.260 bis 2.100 Fehl­diagnosen pro Jahr allein in Deutsch­land. Der Beschaffungs­druck ist jeden­falls enorm und bereits nach der ersten der beiden vor­geschriebenen Hirntod- Fest­stellungen wird in der Regel die ganze Kette von Maßnahmen hin­sicht­lich einer möglichen Trans­plan­tation ein­geleitet, von der Alarm­ierung und An­reise des DSO-Teams bis hin zur Benach­richti­gung von Euro­trans­plant. Man kann nur vermuten: Hat man bei der zweiten Unter­suchung vielleicht Skrupel, einen Irrtum zu­zugeben? Für den unter­suchenden Arzt steht ja außerdem fest, daß der poten­tielle Organ­spender, selbst wenn man ihm eine Chance zum Weiter­leben gäbe, am Ende doch sehr wahr­scheinlich schwerst be­hindert bliebe. Völlig abwegig ist der Gedanke jeden­falls nicht, daß ein Arzt angesichts dieser Umstände zu dem Schluß kommt, er tue sowohl dem Organ­spender als auch den Organ­empfängern einen Gefallen, wenn er nicht mehr so genau hin­sieht. Aber das sind Spekulationen über das Zu­stande­kommen der Fehl­diagnosen. Die 42% aber sind Fakt und es ist außerdem nicht die Auf­gabe der zur Organ­ent­nahme an­gereisten DSO-­Mit­arbeiter, die Hirn­tod­diagnostik noch einmal zu kontrollieren. Es liegt im Gegen­teil weder in deren Inter­esse, un­verrichteter Dinge wieder ab­zureisen, noch sich mit den dia­gnosti­zierenden Ärzten vor Ort in einen Konflikt zu begeben. Daß alle diese Fehl­diagnosen im OP bei der Organ­entnahme landen, ist zwar un­wahr­scheinlich. Genauso un­wahr­scheinlich ist aber auch die An­nahme, daß keine Fehl­diagnosen aus­geweidet werden. Sind es vorsichtig geschätzt nur ein zehntel davon, bedeuted das immer noch, daß allein in Deutschland jedes Jahr mehrere hundert Menschen durch die Organ­ent­nahme getötet werden.

Zu den Fehldiagnosen kommen noch all die Fälle, in denen korrekt diagnosti­zierte Hirn­tote noch Tage, Wochen oder sogar Jahre weiter­leben, selbst wenn der Hirn­tod zuvor fach­gerecht und mithilfe modernster Technik sicher fest­gestellt wurde. Diese Tat­sache mußte sogar der ameri­kanische Professor Alan Shewmon, ein ehe­maliger Ver­fechter der Hirntod-­Definition in einer Anhörung vor dem deut­schen Ethikrat einräumen, denn er selbst hatte im Rahmen einer Studie im Jahr 1998 immer­hin 175 der­artige Fälle doku­mentieren können, wobei er von den rund 12.000 gemel­deten Fällen nur jene 175 wertete, bei denen der Hirn­tod korrekt diagnosti­ziert und doku­mentiert war. Die Dunkel­ziffer dürfte extrem hoch sein, denn die Hirn­toten, denen auf­grund der Diagnose Organe ent­nommen wurden, konnten ja nicht mit in die Studie ein­fließen weil sie bei der Organ­ent­nahme oder durch Ab­schalten der lebens­erhalten­den Geräte getötet wurden. Die Zahl der eigent­lich über­lebens­fähigen Toten dürfte angesichts der Menge von Organ­trans­plan­tationen welt­weit in die Tausende gehen. Ganz offen­sichtlich ent­zieht sich das menschliche Gehirn also einer sicheren Diagnose. Oder mit anderen Worten: Eine Null­linie bedeutet zwar, daß das das Gehirn an seiner meßbaren Oberfläche elektrisch inaktiv ist. Sie gibt jedoch keiner­lei Auskunft darüber, ob und in welchem Umfang die Gehirn­zellen tat­säch­lich zerstört sind.

Den Hirntod gibt es über­haupt nicht; er ist eine Er­findung der Trans­plan­tations­medizin.

Prof. Franco Rest

Den Tod so zu defi­nieren, dass er den Inter­essen der Trans­plan­tations­medi­zin dient, er­weckt aller­dings den Ein­druck einer inter­essen­geleite­ten Ethik, die überdies das wissen­schaft­liche Prin­zip der Falsi­fizier­bar­keit miss­achtet.

Dr. phil. Dipl.-Phys. Sabine Müller

Der gesamte Ausfall aller Hirn­funktionen kann selbst mit einer Positronen-­Emissions-­Tomo­grafie (PET) nicht mit Sicher­heit fest­gestellt werden und eine solche Unter­suchung ist bei Organ­spendern auch weder vor­gesehen, noch erwünscht. Wäre diese Unter­suchung nämlich Stan­dard, würde sie das sofortige und end­gültige Ende der Trans­plantations­medizin bedeuten, denn je empfind­licher und genauer die Geräte sind, desto wahr­scheinlicher ist es, in einem lebenden Körper noch Aktivität im Gehirn zu finden. Das würde die Ärzte in das Dileamma bringen, ent­scheiden zu müssen, wieviel Gehirn­aktivität oder wieviele intakte Gehirn­zellen noch als Leben anzusehen sind und wo die Grenze zu ziehen wäre. In den USA hat man dieses Dilemma erkannt. Der im Jahr 2009 von Obama auf­gelöste amerikanische Bio­ethikrat erklärte im Jahr 2008, die bisherigen Erkennt­nisse zum Hirn­tod hätten sich als falsch erwiesen  . Nun diskutiert man in den USA darüber, die Hirntod-­Definition zwar fallen zu lassen, die Organ­ent­nahme aber juristisch als justified killing (gerecht­fertigtes Töten) zu legi­timieren. In Deutsch­land (noch) undenkbar, weil dies den Weg für fremd­nützige Tötungen ebnen würde; dennoch wird das auch hier in Fach­kreisen schon dis­kutiert.

Nicht selten kommt es vor, wie auch ein Studie aus dem Jahr 1992 zeigte, daß Organ­spender beim Auf­schneiden ihres Körpers mit dem Skalpell mit einer Erhöhung des Blut­drucks, Herz­rasen, Schweiß­aus­bruch und der Aus­schüttung von Streß­hormonen sowie allen weiteren typischen Merk­malen extremer Schmerzen reagieren.

Nurses get really, really upset. You stick the knife in and the pulse and blood pressure shoot up. If you don't give anything at all, the patient will start moving and wriggling around and it's impossible to do the operation. Quelle

Die Mediziner beruhigen ihr Gewissen, indem sie diese Reaktionen als Rückenmarks­reflexe abtun. Aber das Rücken­mark ist Teil des zentralen Nerven­systems welches vom jenem Hirn­stamm gesteuert wird, der ja eigent­lich tot sein soll. Zudem gibt es keine wissen­schaft­liche Studie, die belegen würde, daß die Schmerz­reaktionen auf das Rücken­mark zurück­zu­führen sind.

Es ist nicht wissen­schaft­lich erwiesen, dass ein als hirn­tot defi­nierter sterben­der Mensch keine ar­chaischen Empfin­dungen mehr hat. Das Er­löschen der Schmerz­reaktion reicht dazu nicht aus, wie man aus der Narkose­forschung weiß. Das mit dem Hirn­tod­konzept ver­bundene Leib-­Seele-­Problem ist un­gelöst.

Prof. Dr. med. Andreas Zieger

Wenn man dies alles weiß, dann erklärt sich nun auch, warum einige Anästhe­sisten die Organ­spender entgegen allen wissen­schaftlichen Erkennt­nissen - oder sollte man vielleicht eher von Erkenntnis­defiziten sprechen - dennoch narkoti­sieren: Bei lebendigem Leib und ohne Narkose aus­geweidet zu werden, muß eine Höllen­qual sein, die allein an­gesichts der vielen bereits durch­geführten Trans­plantationen und der schock­ierenden Anzahl von Fehl­diagnosen mit Sicher­heit schon sehr viele Menschen vor ihrem end­gültigen Tod durch­­lebt haben müssen. Dennoch versichert die DSO: Eine Nar­kose zur Aus­schaltung des Bewusst­seins und der Schmerz­reaktion ist beim hirn­toten Spender nach­weis­lich über­flüssig. Das verwundert aber nicht, denn die DSO braucht natür­lich Spender­organe. Würde aus­gerechnet diese Organi­sation die Anästhesie der Spender während der Ent­nahme empfehlen, wäre das erstens jenes Ein­geständnis, zu dem sich der ameri­kanische Bio­ethikrat bereits 2008 durch­gerungen hat, näm­lich, daß man sich mit der Hirntod-­Definition schlicht­weg geirrt hat. Zweitens müßte man ein­räumen, daß bei der Diagnose Hirntod Fehler passieren können. Doch die DSO beharrt entgegen aller wissen­schaftlichen Erkennt­nissen nach wie vor darauf: Das Gehirn ist übergeord­netes Steuer­organ aller elementaren Lebens­vorgänge. Mit seinem Tod ist auch der Mensch in seiner Ganzheit gestorben. Quelle:

Nicht unerwähnt sollte bleiben, daß bei Unter­suchung auf den Hirn­tod oft ein so­genannter Apnoe­test durch­geführt wird. Es soll dabei unter­sucht werden, ob der poten­tielle Organ­spender wieder selbst­ständig zu Atmen beginnt. Dazu stellt man die künst­liche Beat­mung für bis zu 10 Minuten ab und im Körper wird giftiges Kohlen­dioxid an­gereichert. Jeder, der selbst schon versucht hat, die Luft anzu­halten, weiß wie lange das ist. Wenn man nun weiter bedenkt, daß man sich dabei noch im Stadium der Dia­gnostik befindet, liegt es auf der Hand, daß es unzählige Fälle geben muß, in denen der Tod erst durch den Atem­entzug während der Diagnose herbei­geführt wird. Der Apnoe­test ist ein Paradoxon ver­gleich­bar etwa dem wider­sinnigen Versuch, durch zer­stechen eines Auto­reifens fest­zu­stellen, ob er kaputt ist.

Am Ende muß jeder selbst ent­scheiden und ich finde es nicht fair von unserer Regierung, wenn sie ein Gesetz ver­abschiedet, welches den Kranken­kassen auf­erlegt, die Spende­berereitschaft zu erhöhen. Denn ein solches Gesetz zwingt die Kranken­kassen dazu, den Ver­sicherten die Nach­teile und zweifel­haften Aspekte der Organ­trans­plantation zu ver­schweigen und die Vor­teile zu über­zeichnen. So etwas nennt man nicht Information, sondern Mani­pulation. Man könnte gar von gezielter Des­information sprechen. Und das geht gar nicht, liebe Mitglieder des deutschen Bundestages!

Grenzwertig an dem Gesetz ist es übrigens auch, schon 16 Jährige Teenager zu nötigen, sich mit ihrem Tod aus­einander­zusetzen. Angesichts dessen, daß diese Kinder noch nicht wählen dürfen, weil ihnen der Gesetz­geber die geistige Reife nicht zugesteht, mutet es bei­nahe so an, als soll genau diese geistige Un­reife hier aus­genutzt werden.

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