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Erstellt:12.01.2013
Aktualisiert:09.11.2019 Layout
  

Novellierung des Transplantationsgesetzes


Am 01.11.2012 trat das Gesetz zur Regelung der Entscheidungslösung im Transplantationsgesetz in Kraft. Es nimmt die Krankenkassen in die Pflicht, bei ihren Versicherten die Bereitschaft zur Organspende zu fördern. Konkret bedeuet das, daß künftig alle Versicherten ab 16 Jahren regelmäßig von ihren Krankenkassen angeschrieben und aufgefordert werden sollen, eine Erklärung über ihre Bereitschaft zur Organspende abzugeben. Die Erklärung soll auf der elektronischen Gesundheitskarte der Krankenkassen registriert werden. Auch bei Behördengängen wie beispielsweise der Beantragung eines neuen Personalausweises oder bei der Führerscheinausgabe soll die Spendenbereitschaft erfragt, und Infomaterial ausgehändigt werden. Es ist also an der Zeit, sich mit dem Thema auseinander zu setzen, denn da die Broschüren die Spendenbereitschaft erhöhen sollen, liegt es auf der Hand, daß die zwielichtigen Aspekte der Organtransplantation wohl eher nicht darin zu finden sein werden...

Herz- Lungen Maschine

In Zeiten, als man noch keine Organe transplantierte und die Gerätemedizin noch in den Kinderschuhen steckte, war die Sache recht einfach. Wessen Herz nicht mehr schlug und wer nicht mehr atmete, der war tot. Zur Sicherheit ließ man die Leiche noch einige Zeit liegen - die sogenannte Totenruhe - und wer sich in dieser Zeit nicht mehr regte und Flecken bekam, war nicht nur tot, sondern Mausetot.

Dann kam die Gerätemedizin und 1952 wurde die Herz- Lungenmaschine erfunden. Jetzt wurde es schon komplizierter, denn ein Herz, das zu schlagen aufgehört hatte, konnte selbst noch nach einer Stunde mit Stromstößen (Defibrillator) wieder in Gang gesetzt werden und man konnte den Kreislauf eines Menschen mit eben jener Herz- Lungenmaschine fast beliebig lange in Gang halten. Aber wie lange sollte man das tun, wenn der Betroffe das Bewußtsein einfach nicht wieder erlangen wollte? Eine Woche? Einen Monat? Ein Jahr oder gar Jahrzehnte? Eine eher pragmatische als wissenschaftlich begründete Lösung des Problems - auch im Hinblick auf die ersten Erfolge in der Transplantationsmedizin - war 1968 die Definition des sogenannten Hirntodes, welche eine Kommission der Harvard Medical School 1968 in den USA entwickelte und in Deutschland wie folgt definiert ist:

Der Hirntod wird definiert als Zustand der irreversibel erloschenen Gesamtfunktion des Großhirns, des Kleinhirns und des Hirnstamms. Dabei wird durch kontrollierte Beatmung die Herz- und Kreislauffunktion noch künstlich aufrechterhalten.
Quelle

Im medizinischen Alltag wird der Hirntod meist nur klinisch diagnostiziert: Lichtstarre Pupillen, keine Reflexe, keinerlei Spontanatmung und tiefe, unweckbare Bewußtlosigkeit. Sind diese Symtome vorhanden und der Patient kommt nicht für eine Organspende in Frage, werden intensivmedizinische Maßnahmen und Reanimationsversuche i.d.R. eingestellt.

Sollen dem Patienten jedoch Organe zur Transplantation entnommen werden, muß nach den Richtlinien der Bundesärztekammer ein zweiter Arzt, der aber lediglich über eine mehrjährige Erfahrung in der Intensivbehandlung verfügen muß, die Diagnose einige Stunden später bestätigen. Ein Neurologe muß nicht hinzugezogen werden und die Funktionen des Cortex und des Klein- und Mittelhirns werden nicht untersucht. Eine Gerätediagnostik mittels Elektro-Enzephalogramm (EEG) ist ebenfalls nicht erforderlich und nur bei Kindern bis zum vollendeten zweiten Lebensjahr vorgeschrieben:

Der Hirntod kann in jeder Intensivstation auch ohne ergänzende apparative Diagnostik festgestellt werden. Die Besonderheiten im Kindesalter werden im Abschnitt 4, die Besonderheiten bei primären infratentoriellen Hirnschädigungen in Anmerkung 6 beschrieben.
Quelle

Wird dennoch ein EEG durchgeführt, so misst dieses nur die Aktivität der oberen Schicht des Gehirns direkt unter der Schädeldecke bis in maximal 5 cm Tiefe weil nur diese Signale stark genug sind, um vom Gerät wahrgenommen zu werden. Zeigt es eine Nulllinie, heißt das also nur, daß das Großhirn inaktiv ist. Die Nulllinie sagt nichts über die Aktivität in den tieferen Schichten des Gehirns. Das Klein- und Mittelhirn wird also auch in diesem Fall nicht untersucht. Dies wäre erstens sehr aufwändig und kompliziert ist und man geht schlicht davon aus, daß bei defektem Hirnstamm auch das Kleinhirn nicht mehr durchblutet wird und abstirbt. Eine Annahme also.

„Die als hirntot diagnostizierte Julia Tavalaro erwachte nach acht Monaten und konnte sich weder bewegen noch bemerkbar machen. Sechs Jahre lang bekam sie alles mit, was in ihrem Zimmer geschah. Erst dann wurde ihr locked-in Syndrom bemerkt und es wurde ihr schließlich geholfen.”

Die Definition des Hirnrtodes löst gleich zwei Probleme. Erstens kann man bei einem Nichtspender nun entscheiden, ob man die lebenserhaltenden Maßnahmen fortführt oder nicht. Viel wichtiger im Hinblick auf die Organspende ist aber, daß man nun einen Menschen für tot erklären kann, der es im Grunde noch gar nicht ist, denn sein Körper (im Transplantationsgesetz Restkörper genannt) wird schließlich durchblutet, er ist warm, seine Organe arbeiten und der Stoffwechsel ist aktiv. Ein solcher Mensch ist für jeden Menschen klar erkennbar alles andere als tot und selbst unter Experten ist es überhaupt nicht strittig, daß bei Hirntoten noch Leben vorhanden ist. Aber die neue Definition des Hirntodes ermöglicht es nun, diesen Menschen rechtlich für tot zu erklären und seine Organe zu entnehmen, sofern er oder seine Angehörigen für den Fall des Todes der Entnahme zugestimmt haben. Der Hirntod ist also eine juristische Vorverlegung des Todes aus transplantationsmedizinischen oder wirtschaftlichen Interessen. Aus wissenschaftlicher Sicht sind Hirntote keineswegs tot.

Für die Verwendung der Organe zur Transplantation ist es enorm wichtig, daß der Körper des Spenders noch bis zur Entnahme lebt, denn nur dann sind die Organe frisch genug um als Spende überhaupt in Frage zu kommen. Schließlich zählt jede Minute und die Organe müssen unter Umständen noch mehrere hundert Kilometer quer durch Europa verschickt werden. Mit anderen Worten muß man dem noch lebenden Menschen die Organe entnehmen und erst bei dieser Ernte, wie die Medinziner das Ausweiden nennen, stirbt der Patient dann wirkllich.

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Herz Explantation in Russland

Und dieser Tod verläuft dann ungefähr so: Der für hirntot Erklärte wird auf den OP Tisch gelegt und an den Armen und Beinen festgeschnallt. Danach werden dem erklärten Toten Muskelrelaxantien verabreicht. Das sind Mittel, die verhindern, daß der Organspender sich bewegt oder gar um sich schlägt. Schmerzstillende Medikamente oder Schlafmittel brauchen nicht verabreicht zu werden, weil eine Schmerzwahrnehmung nach der Definition des Hirntodes ja nicht mehr möglich ist. Wenn der Betroffene Glück hat, führt der Anästhesist dennoch eine Narkose durch, die Chance liegt bei 50:50.

Während der Explantation laufen die lebenserhaltenden Geräte weiter. Der Rumpf wird vom Kinn bis zur Schambeinfuge aufgeschnitten. Das Brustbein wird aufgesägt und Brustkorb und Bauchraum werden mit mit Metallbügeln weit aufgespreizt. Es werden Kanülen in die Beckenarterien gelegt, um eine Perfusionslösung - eine Nährstofflösung zur zur Konservierung der Organe - in den Körper einzubringen. Nach und nach wird das Blut mit dieser Lösung angereichert. Die Operateure nehmen derweil die Hautlappen an den aufgeschnittenen Rändern und halten diese hoch, so daß im Brustkorb eine Wanne entsteht. Dorthinein werden nun zur Kühlung mehrere Liter eiskalten Wassers eingefüllt und anschließend wieder abgesaugt. Nun werden zunächst jene Organe und Gewebe entnommen, deren Entfernung den Kreislauf nicht beeinträchtigt wie z.B. Sehnen, Bänder, Knochen, Augen oder auch die Geschlechtsteile. Erst danach die Organe, also die Nieren, Leber, Lunge und zwar ebenfalls in der Reihenfolge beginnend mit der geringsten Beeinträchtigung des Kreislaufs.

Die ganze Prozedur kann je nach Umfang der Entnahme bis zu sechs Stunden dauern. Das noch schlagende Herz wird zuletzt entfernt. „You have to keep the patient's heart beating all the way through the operation until the organs have been removed”. Für die Bestattung wird der Körper vom Pflegepersonal ausgestopft und mit Utensilien wie bspw. Holzlatten oder Besenstielen stabilisiert und dann zugenäht. Die Augenhöhlen werden zugeklebt oder mit Glasaugen ausgestattet.

Nun stellt sich vor diesem Hintergrund die Frage, warum man einen toten Organspender (manchmal) anästhesiert? Sind sich die ärtze ihrer Diagnose doch nicht so ganz sicher?

Tatsache ist, daß die Transplantationsärzte ein massives Interesse daran haben, den Hirntod so schnell wie nur möglich zu diagnostizieren und es sogar vorkommt, daß nicht einmal die vorgeschriebene Wartezeit bis zur zweiten Diagnose eingehalten wird. Erstens, weil die Angehörigen in ihrem Schockzustand sehr viel leichter zur Freigabe der Organe zu überreden sind und zweitens, weil bei zu langem Warten eventuell die Spenderorgane verloren gehen, sollte der Kreislauf des Spenders aus irgendeinem Grunde nicht aufrecht erhalten werden können. Bei der Eile und dem Druck, Organe für die rund 12.000 Patienten auf den Wartelisten zu beschaffen, kommt es dann immer wieder zu fatalen Fehlern, wie folgender Bericht verdeutlicht:

Nicht selten werde zudem der Hirntod von Ärzten in kleineren Krankenhäusern, aber auch in Unikliniken fälschlicherweise vermutet oder nicht exakt nach den Richtlinien der Bundesärztekammer festgestellt. Das DSO-Team aus Niedersachsen etwa habe bei knapp 50 Untersuchungen 21-mal den Hirntod nicht sichern können, sagt Deutschmann.
Quelle , Dt. Ärzteblatt 2006 ; 103(19):
Thimo Blöß: Organspende-Stiftung in der Kritik

Das ist zwar nur eine nichtrepräsentative Stichprobe, aber die Zahl ist schockierend: In beinahe jedem zweiten Fall, also in 21 von 50 Fällen - das sind 42 Prozent - konnte der zuvor von zwei unabhängigen Ärzten diagnostizierte Hirntot bei der Überprüfung durch das DSO-Team (Deutsche Stiftung Organspende  ) nicht bestätigt werden. Es gibt keinen rationalen Grund anzunehmen, daß ausgerechnet diese Stichprobe ein signifikanter Ausreißer nach oben oder unten gewesen ist. Übertragen auf die 3.000 bis 5.000 Hirntod-Diagnosen wären das stolze 1.260 bis 2.100 Fehldiagnosen pro Jahr allein in Deutschland.

Der Beschaffungsdruck ist jedenfalls enorm und bereits nach der ersten der beiden vorgeschriebenen Hirntod- Feststellungen wird in der Regel die ganze Kette von Maßnahmen hinsichtlich einer möglichen Transplantation eingeleitet, von der Alarmierung und Anreise des DSO-Teams bis hin zur Benachrichtigung von Eurotransplant. Man kann nur vermuten: Hat man bei der zweiten Untersuchung vielleicht Skrupel, einen Irrtum zuzugeben? Für den untersuchenden Arzt steht ja außerdem fest, daß der potentielle Organspender, selbst wenn man ihm eine Chance zum Weiterleben gäbe, am Ende doch sehr wahrscheinlich schwerst behindert bliebe. Völlig abwegig ist der Gedanke jedenfalls nicht, daß ein Arzt angesichts dieser Umstände zu dem Schluß kommt, er tue sowohl dem Organspender als auch den Organempfängern einen Gefallen, wenn er nicht mehr so genau hinsieht. Aber das sind Spekulationen über das Zustandekommen der Fehldiagnosen. Die 42% aber sind Fakt und es ist außerdem nicht die Aufgabe der zur Organentnahme angereisten DSO-Mitarbeiter, die Hirntoddiagnostik noch einmal zu kontrollieren. Es liegt im Gegenteil weder in deren Interesse, unverrichteter Dinge wieder abzureisen, noch sich mit den diagnostizierenden Ärzten vor Ort in einen Konflikt zu begeben.

Daß alle diese Fehldiagnosen im OP bei der Organentnahme landen, ist zwar unwahrscheinlich. Genauso unwahrscheinlich ist aber auch die Annahme, daß keine Fehldiagnosen ausgeweidet werden. Sind es vorsichtig geschätzt nur ein zehntel davon, bedeuted das immer noch, daß allein in Deutschland jedes Jahr mehrere hundert Menschen durch die Organentnahme auf grausame Weise getötet werden.

Zu den Fehldiagnosen kommen noch all die Fälle, in denen korrekt diagnostizierte Hirntote noch Tage, Wochen oder sogar Jahre weiterleben, selbst wenn der Hirntod zuvor fachgerecht und mithilfe modernster Technik sicher festgestellt wurde. Diese Tatsache mußte sogar der amerikanische Professor Alan Shewmon, ein ehemaliger Verfechter der Hirntod-Definition in einer Anhörung vor dem deutschen Ethikrat einräumen, denn er selbst hatte im Rahmen einer Studie im Jahr 1998 immerhin 175 derartige Fälle dokumentieren können, wobei er von den rund 12.000 gemeldeten Fällen nur jene 175 wertete, bei denen der Hirntod korrekt diagnostiziert und dokumentiert war. Die Dunkelziffer dürfte extrem hoch sein, denn die Hirntoten, denen aufgrund der falschen Diagnose Organe entnommen wurden, konnten ja nicht mit in die Studie einfließen weil sie bei der Organentnahme oder durch Abschalten der lebenserhaltenden Geräte getötet wurden.

Die Zahl der eigentlich überlebensfähigen Toten dürfte angesichts der Menge von Organtransplantationen weltweit in die Hunderttausende gehen. Ganz offensichtlich entzieht sich das menschliche Gehirn also einer sicheren Diagnose. Oder mit anderen Worten: Eine Nulllinie bedeutet zwar, daß das das Gehirn an seiner meßbaren Oberfläche elektrisch inaktiv ist. Sie gibt jedoch keinerlei Auskunft darüber, ob und in welchem Umfang die Gehirnzellen tatsächlich irreversibel zerstört sind.

„Den Hirntod gibt es überhaupt nicht; er ist eine Erfindung der Transplantationsmedizin.”
Prof. Franco Rest

Den Tod so zu definieren, dass er den Interessen der Transplantationsmedizin dient, erweckt allerdings den Eindruck einer interessengeleiteten Ethik, die überdies das wissenschaftliche Prinzip der Falsifizierbarkeit missachtet.
Dr. phil. Dipl.-Phys. Sabine Müller

Der gesamte Ausfall aller Hirnfunktionen kann selbst mit einer Positronen-Emissions-Tomografie (PET) nicht mit Sicherheit festgestellt werden und eine solche Untersuchung ist bei Organspendern auch weder vorgesehen, noch erwünscht. Wäre diese Untersuchung nämlich Standard, würde sie das sofortige und endgültige Ende der Transplantationsmedizin bedeuten, denn je empfindlicher und genauer die Geräte sind, desto wahrscheinlicher ist es, in einem lebenden Körper noch Aktivität im Gehirn zu finden. Das würde die Ärzte in das Dileamma bringen, entscheiden zu müssen, wieviel Gehirnaktivität oder wieviele intakte Gehirnzellen noch als Leben anzusehen sind und wo die Grenze zu ziehen wäre.

In den USA hat man dieses Dilemma erkannt. Der im Jahr 2009 von Obama aufgelöste amerikanische Bioethikrat erklärte im Jahr 2008, die bisherigen Erkenntnisse zum Hirntod hätten sich als falsch erwiesen  . Nun diskutiert man in den USA darüber, die Hirntod-Definition zwar fallen zu lassen, die Organentnahme aber juristisch als justified killing (gerechtfertigtes Töten) zu legitimieren. In Deutschland (noch) undenkbar, weil dies den Weg für fremdnützige Tötungen ebnen würde; dennoch wird das auch hier in Fachkreisen schon diskutiert.

Nicht selten kommt es vor, wie auch ein Studie aus dem Jahr 1992 zeigte, daß Organspender beim Aufschneiden ihres Körpers mit dem Skalpell mit einer Erhöhung des Blutdrucks, Herzrasen, Schweißausbruch und der Ausschüttung von Streßhormonen sowie allen weiteren typischen Merkmalen extremer Schmerzen reagieren.

Nurses get really, really upset. You stick the knife in and the pulse and blood pressure shoot up. If you don't give anything at all, the patient will start moving and wriggling around and it's impossible to do the operation.
Quelle

Krankenschwestern werden wirklich sehr, sehr erschreckt. Man steckt das Messer hinein und der Puls und Blutdruck steigen an. Wenn man überhaupt nichts verabreicht, beginnt der Patient sich zu bewegen und zu zappeln, und es ist unmöglich, die Operation durchzuführen.

Die Mediziner beruhigen ihr Gewissen, indem sie diese Reaktionen als Rückenmarksreflexe abtun. Aber das Rückenmark ist Teil des zentralen Nervensystems welches vom jenem Hirnstamm gesteuert wird, der ja eigentlich tot sein soll. Zudem gibt es keine wissenschaftliche Studie, die belegen würde, daß die Schmerzreaktionen auf das Rückenmark zurückzuführen sind.

„Es ist nicht wissenschaftlich erwiesen, dass ein als hirntot definierter sterbender Mensch keine archaischen Empfindungen mehr hat. Das Erlöschen der Schmerzreaktion reicht dazu nicht aus, wie man aus der Narkoseforschung weiß. Das mit dem Hirntodkonzept verbundene Leib-Seele -Problem ist ungelöst.”
Prof. Dr. med. Andreas Zieger

Wenn man dies alles weiß, dann erklärt sich nun auch, warum einige Anästhesisten die Organspender entgegen allen wissenschaftlichen Erkenntnissen - oder sollte man vielleicht eher von Erkenntnisdefiziten sprechen - dennoch narkotisieren: Bei lebendigem Leib ohne Narkose über Stunden hinweg ausgeweidet zu werden, muß eine Höllenqual sein, die allein angesichts der vielen bereits durchgeführten Transplantationen und der schockierenden Anzahl von Fehldiagnosen mit Sicherheit schon sehr viele Menschen vor ihrem endgültigen Tod durchlebt haben müssen. Dennoch versichert die DSO:

Eine Narkose zur Ausschaltung des Bewusstseins und der Schmerzreaktion ist beim hirntoten Spender nachweislich überflüssig.

Das verwundert aber nicht, denn die DSO braucht natürlich Spenderorgane. Würde ausgerechnet diese Organisation eine Anästhesie der Spender während der Entnahme empfehlen, wäre das erstens jenes Eingeständnis, zu dem sich der amerikanische Bioethikrat bereits 2008 durchgerungen hat, nämlich, daß man sich mit der Hirntod-Definition schlichtweg geirrt hat. Zweitens müßte man einräumen, daß bei der Diagnose Hirntod Fehler passieren können. Doch die DSO beharrt entgegen aller wissenschaftlichen Erkenntnissen nach wie vor darauf:

Das Gehirn ist übergeordnetes Steuerorgan aller elementaren Lebensvorgänge. Mit seinem Tod ist auch der Mensch in seiner Ganzheit gestorben.
Quelle:

Nicht unerwähnt sollte bleiben, daß bei Untersuchung auf den Hirntod oft ein sogenannter Apnoetest durchgeführt wird. Es soll dabei untersucht werden, ob der potentielle Organspender wieder selbstständig zu Atmen beginnt. Dazu stellt man die künstliche Beatmung für bis zu 10 Minuten ab und im Körper wird giftiges Kohlendioxid angereichert. Jeder, der selbst schon versucht hat, die Luft anzuhalten, weiß wie lange das ist. Wenn man nun weiter bedenkt, daß man sich dabei noch im Stadium der Diagnostik befindet, liegt es auf der Hand, daß es unzählige Fälle geben muß, in denen der Tod erst durch den Atementzug während der Diagnose herbeigeführt wird. Der Apnoetest ist ein Paradoxon vergleichbar etwa dem widersinnigen Versuch, durch Zerstechen eines Autoreifens festzustellen, ob er kaputt war.

Am Ende muß jeder selbst entscheiden und ich finde es nicht fair von unserer Regierung, wenn sie ein Gesetz verabschiedet, welches den Krankenkassen auferlegt, die Spendeberereitschaft zu erhöhen. Denn ein solches Gesetz zwingt die Krankenkassen dazu, den Versicherten die Nachteile und zweifelhaften Aspekte der Organtransplantation zu verschweigen und die Vorteile zu überzeichnen. So etwas nennt man nicht Information, sondern Manipulation. Man könnte gar von gezielter Desinformation sprechen. Und das geht gar nicht, liebe Mitglieder des deutschen Bundestages!

Grenzwertig an dem Gesetz ist es übrigens auch, schon 16 Jährige Teenager zu nötigen, sich mit ihrem Tod auseinanderzusetzen. Angesichts dessen, daß diese Kinder noch nicht wählen dürfen, weil ihnen der Gesetzgeber die geistige Reife nicht zugesteht, mutet es beinahe so an, als soll genau diese geistige Unreife hier schamlos ausgenutzt werden.

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